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标  题: ​敦煌市人民政府办公室关于印发敦煌市城乡居民基本医疗保险普通门诊补偿政策实施方案的通知
发文字号: 敦政办发〔2018〕272号 索引号: DHZFWJ201800087
主题分类:
发文机关: 敦煌市人民政府办公室 成文日期: 2018年06月30日

​敦煌市人民政府办公室关于印发敦煌市城乡居民基本医疗保险普通门诊补偿政策实施方案的通知


敦政办发〔2018〕272号

各镇人民政府,市政府有关部门:

《敦煌市城乡居民基本医疗保险普通门诊补偿政策实施方案》已经市政府十七届32次常务会议研究同意,现印发给你们,请结合各自职责,认真贯彻落实。


敦煌市人民政府办公室

2018年6月27日  


敦煌市城乡居民基本医疗保险普通门诊补偿政策实施方案

为进一步发挥城乡居民医保基金运行效益,确保医疗费用补偿规范有序,根据酒泉市医改办、酒泉市卫生计生委、酒泉市人社局、酒泉市财政局《关于印发酒泉市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见(试行)的通知》(酒医改办发〔2017〕27号)文件精神,结合我市实际,制定本方案。

一、目标任务

通过实施不同级别医疗机构医保差异化支付政策,建立完善医保激励约束和风险共单机制,促进“两个秩序”,即医疗机构行医秩序和患者就医秩序的规范建立,全面推进医药卫生体制改革向纵深发展。

二、补偿原则

普通门诊费用补偿实行“按人头统筹,按比例直补”原则,既要保证城乡居民在门诊就医的基本受益度,又要保证门诊统筹基金不超支。

三、普通门诊费补偿标准

以个人为单位、每人每年80元。城乡居民在指定的医保定点购药,直接报销补偿。

四、普通门诊费用报销的病种限定

普通门诊费用报销不受病种限制。城乡居民在市、镇、村三级定点医疗机构发生的门诊费用按规定比例给予报销。

五、普通门诊费用报销办法

普通门诊费用报销不设起付线,统筹报销比例为60%,年度累计报销限额不超过80元。

六、医保定点就医管理

(一)凡参保城乡居民均在指定医疗机构就医报销。

(二)农村居民在所辖乡镇、村级定点医疗机构购药报销。已确定为医保定点医疗机构的乡镇卫生院直接取得门诊统筹定点资格;具有上网条件的村卫生室可向市医保中心提出申请,验收合格后确定为门诊统筹定点村卫生室。

(三)城市居民在医保定点就医购药报销:公立医疗机构和经人社部门考核优秀的定点医疗机构。

(四)对不严格执行门诊统筹工作要求,考核指标不合格的定点医疗机构,视其情节轻重分别给予通报批评、经济处罚、取消定点资格等处罚。

(五)门诊定点医疗机构按要求上报明细汇总表及发票处方等相关凭据与医保中心按期审核结算。患者就医购药后要为患者出具门诊发票和双联处方以备核查。

七、门诊统筹的监督管理

(一)统一药品价格。定点医疗机构必须使用由市卫计局规范的药品采购程序,按照“以省为主,网上采购”的原则,通过省卫生厅网上采购平台,集中统一采购药品。实行药品统一招标采购,统一配送给城乡居民定点医疗机构,统一规定药品价格。

(二)公开服务信息。定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准,补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴,将城乡居民获得门诊报销的情况定期公示。

(三)严格监督检查。市人社局、市医保中心要定期组织抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%,村卫生室不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比例明显高于标准,或故意压低农民实际报销比损害参保农民利益的的定点医疗机构,予以通报批评,并扣除违规所得。对开大处方、假处方、分解处方、出具假发票、假证明等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为,予以通报批评,扣除违规所得,并扣除五倍的门诊补偿基金不予拨付,情节特别严重的,取消定点医疗机构资格。市人社局、市医保中心要建立市、镇、村医生不良执业行为记录台账,对审核中认定的大处方、不合理用药和有意套取门诊费用和高自费率等问题予以警告诫勉,限期仍未整改的,取消其服务资格。