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敦煌市职工基本医疗保险 慢性特殊疾病门诊费补助政策实施方案解读
日期:2021-04-16  16:54:57 来源: 浏览次数:

一、哪些参保人员可享受慢性特殊疾病门诊补助?

参保满一年以上的职工经本人申请,并经医保局组织医学专家鉴定达到慢性特殊疾病认定标准方可享受慢性特殊疾病门诊补助。

二、享受门诊补助的慢性特殊疾病病种有哪些?

I类(6)种:尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、再生障碍性贫血、重型系统性红斑狼疮、恶性肿瘤放化疗期、白血病、器官移植抗排异治疗。

Ⅱ类(16)种:慢性肾脏病并发肾功能不全、膜性肾病、恶性肿瘤免疫治疗、乳腺癌内分泌治疗、乳腺癌靶向治疗、肝硬化(失代偿期)、慢性活动性肝炎抗干扰素治疗(含乙、丙型肝炎的抗肝素治疗)、重性精神病(分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、精神分裂症)、焦虑性抑郁症、耐药性结核病、结缔组织病并肺间质纤维化、心脏瓣膜置换抗凝治疗、强直性脊柱炎、股骨头坏死、重症肌无力、骨髓增生异常综合征。

Ⅲ(19)种:脑出血及脑梗死后遗症、颅内外血管狭窄血管内治疗术后、颅内外动脉血管中重度狭窄、癫痫、重症帕金森氏病和帕金森综合征、老年痴呆症、血管性痴呆、高血压病(II级及以上)伴并发症、心脏病并发心功能不全、冠心病、冠心病冠脉介入治疗术后、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出、颈椎病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、血友病、糖尿病伴并发症、紫癜。

Ⅳ(9种):痛风、骨关节炎、布鲁氏菌病、黑热病、包虫病、砷中毒、普通肺结核、支气管哮喘、甲亢。

三、补助的标准是多少?

职工基本医疗保险慢特病在相应确定的病种年度补助限额内按照一定比例计算报销。其中:尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)报销比例为90%,其它病种报销比例为80%,超过年度限额医保基金不予报销。各病种年度最高报销补助限额:

I类疾病尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)患者每人年度累计补偿封顶线为100000元,器官移植抗排异治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元,其它疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元。

Ⅱ类疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元。

Ⅲ类疾病每人年度累计补偿封顶线为3000元。

Ⅳ类疾病每人年度累计补偿封顶线为2000元。

经鉴定患有两个及以上规定病种的参保职工,在单一病种年度最高限额的基础上,可在其它病种中选择一个病种增加限额,其中,I、Ⅱ类病种年度限额增加2000元;Ⅲ、Ⅳ类病种年度限额增加1000元。

高龄医疗补贴每人每年度补助3000元。

四、个人如何申请享受慢性特殊疾病门诊补助?

在敦煌市参保的职工慢特病门诊补助可随报随备,向市民中心医保经办大厅窗口申报受理。

1.申报时须提供如下资料:

①填报《敦煌市职工基本医疗保险慢性病特殊疾病门诊医疗费补助申请备案表》;②二级及以上医院主治医师开具的诊断证明或住院病历、相关医学检查化验诊断报告等资料。

2.认定程序:

医保经办大厅窗口受理后,经市医疗保障局聘请医疗机构副主任医师及以上专家组构成专家小组审核认定。提交材料完整的直接认定,提交材料不完整的组织体检认定。

五、慢性特殊疾病门诊补助如何报销?

1.I、Ⅱ类疾病患者门诊医疗费先由个人垫付,于每年的11月1日—12月5日前持就医购药检查治疗等费用发票及病情诊断和处方,统一到市民中心医保局服务窗口审核报销。所提供发票须为定点医疗机构出具的由税务部门监制的统一机打发票,非定点医疗机构发票不予报销。

2.鉴定患有Ⅲ类、Ⅳ类病种的人员,每人每年按照病种定额补助3000元、2000元,于每年11月11日至11月30日由市医保局通过职工医保就医结算信息平台一次性划入参保职工个人账户。

3.患有多种特殊疾病的参保人员,须带病历资料或者诊断证明提交医保局,经鉴定符合后增加病种并增加补助限额,其中,I、Ⅱ类病种年度限额增加2000元;Ⅲ、Ⅳ类病种年度限额增加1000元。

4.对参加职工基本医疗保险年满80周岁(含80周岁)以上的未享受慢性病门诊医疗费补助的高龄老年人,由市医保局于每年11月从职工现运行信息系统提取符合条件数据并由工作人员核查生存状态及缴费信息后,不需要鉴定即可每年享受高龄医疗补贴3000元。于每年11月11日-11月30日由医疗保险经办机构一次性补助划入参保职工个人账户。高龄医疗补贴与慢性特殊疾病门诊医疗费用补助不得重复享受。

慢性特殊疾病门诊医疗费用补助的结算报销发票、处方为上年度11 月1日至当年10月31日。跨结算年度不予报销。

六、慢性特殊疾病待遇享受期限为多长时间?

职工基本医疗保险慢特病门诊医疗费补助待遇享受期限为三年,期满后重新报备并复检。不申报的,待遇自动终止。对年龄在65周岁(含65周岁)以上的,通过申报、鉴定,符合享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员,可连续享受待遇不再复检。

享受慢性特殊疾病门诊医疗费补助的人员,出现以下情形的终止享受资格:未足额缴费、中断参保的;死亡的;其他不应享受慢性特殊疾病门诊医疗费补助的。

七、哪些药品符合慢性特殊疾病补助报销范围?

慢性特殊疾病处方中所开药品必须符合治疗该病种的药品,非治疗慢性特殊疾病的药品费用不予报销。

窗口咨询电话:0937-5958569   0937-5958669

经办地址:敦煌市民中心E区



 

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文件链接:敦煌市人民政府办公室关于印发《敦煌市职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗费补助政策实施方案》的通知